EP Pre-pay Card Application form

The following form must be completed by the applicant for the EP Travel card. This information will be required to create the account within the card issuance program in Canada.

You may request up to 3 cards to be sent to your family or friends in Cuba.

An individual application must be completed for each beneficiary.

EL siguiente formulario deberá ser llenado por el Solicitante de la Tarjeta EP Travel. Esta información será requerida para la creación de la cuenta dentro del programa de emisión de tarjetas den de Canadá.

Usted puede solicitar hasta 3 tarjetas para ser enviadas a sus familiares o amigos en Cuba.

Por cada beneficiario deberá llenar su aplicación individualmente.

Debit Card Application

Application Form for a Secured Travel Visa Card Bank Account.

Pre-pay Card Type *

Physical Card

Mobile Wallet Card

Full Legal Name *

Número de teléfono *

Date of Birth *

Tu correo *

Occupation

Nationality *

Citizen of the United States

Other Nationality

Cuban Green Card holder

Country that issued the passport *

Asunto *

Front of the ID ( ID legible sobre fondo blanco o liso ) *

Back of the ID ( ID legible sobre fondo blanco o liso ) *

Residential Address *

Beneficiary Full Name *

Nombre del Beneficiario en Cuba

Beneficiary ID *

Carnet Identidad en Cuba

Relationship *

Amigo/Padres/hermano/... Miembro de Familia

Address *

Dirección de entrega de la tarjeta en Cuba

Neighborhood/Municipality: *

Barrio / Municipio en Cuba

Province/Provincia: *

Phone/Celular *

Telefono 1 / Telefono 2

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